# Dictamen SUSESO 179968-2024 - Recalificación; Reembolsos; automarginación ## Minuta dictamen SUSESO >[!notes] Temas tratados > - #SUSESO #Enfermedad_Profesional #Calificación_Ley_16744 #Automarginación_Ley_16744 | | Resumen Dictamen SUSESO | | ----------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | **Hechos**: | - Se reclama que un Organismo Administrador Ley 16.744 (OAL) niega reembolsar examenes indicados por médico y realizados el 14/03/2024., pues se dice ser previa a la Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP) ([[#1.]]).<br><br>- El OAL alega que aplica principio de marginación voluntaria del sistema Ley 16.744 ([[#2.\|C.2]]) | | **Razonamiento**: | SUSESO determinó por resolución exenta que la afección de la trabajadora era de origen laboral ([[#3.\|C.3]]).<br><br>- Los exámenes fueron ordenados por el médico mientras se trabajadora se atendía extrasistema, a causa del rechazo por el OAL, que calificó como común la enfermedad. Esto originó el reclamo ([[#3.\|C.3]]).<br><br>- Consecuentemente, ==deben reembolsarse los gastos en que la trabajadora incurrió entre la negativa del OAL y la Resolución SUSESO que determinó el origen laboral de la enfermedad== ([[#3.\|C.3]]). | --- ## Dictamen SUSESO **Fecha**: 20 de noviembre de 2024 **Destinatario**: Organismos administradores de la Ley N° 16.744 **Observación**: Ley N° 16.744. Automarginación. Los gastos en que una persona interesado incurrió en forma particular no tienen como causa la marginación voluntaria, sino que la resolución del Organismo Administrador, que la obligó a atenderse en el extrasistema, procede que se le reembolsen los gastos en que incurrió para atender su afección profesional. Descriptores: Ley N° 16.744; Automarginación **Fuentes**: Ley 16.744; Ley 16.395, artículo 30; DS 101 de 1968 Mintrab **Departamento(s)**: Departamento Contencioso - Unidad Jurídica **Concordancia con Circulares**: Compendio de Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales ### Visto: La Ley N°16.395 que fija el texto refundido de la ley de organización y atribuciones de la Superintendencia de Seguridad Social; la Ley N°16.744 que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales; el Compendio Normativo sobre el Seguro de la Ley N°16.744 de la Superintendencia de Seguridad Social; el D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social; y las Resoluciones N°s 6, 7 y 8, de 2019, de la Contraloría General de la República que fija normas sobre exención del trámite de toma de razón. ### Considerando: ###### 1. Que, con fecha 09/08/2024, se ha dirigido a esta Superintendencia, la persona interesada reclamando en contra del Organismo Administrador de Ley N° 16.744, por cuanto estima insuficientes las prestaciones que le ha otorgado. Específicamente reclama por cuanto el citado organismo rechaza reembolsarle los montos en que incurrió para atenderse en el extrasistema los meses de enero y febrero de 2024, con la médico que indica quien le indicó una electromiografía, que se tomó el 14/03/2024. Pide el reembolso de los gastos en que incurrió para realizar dicho examen, pues no es previo a la DIEP, sino que en el período que el organismo Administrador rechazó atenderla al calificar como común la afección. Acompaña antecedentes pertinentes. %% Resumen:: **Hechos**: Se reclama que un Organismo Administrador Ley 16.744 (OAL) niega reembolsar examenes indicados por médico y realizados el 14/03/2024., pues se dice ser previa a la Denuncia Individual de Enfermedad Profesional (DIEP) Resumen:: El OAL alega que aplica principio de marginación voluntaria del sistema Ley 16.744. %% ###### 2. Que, requerido al efecto, el citado Organismo Administrador informó, en síntesis, que "En relación al reembolso medico reclamado (electromiografía), no corresponde su pago, por principio de marginación voluntaria". ###### 3. Que, en primer lugar, esta Superintendencia cumple con manifestar que mediante la RESOLUCIÓN EXENTA de 12/04/2024, acogió el reclamo que presentara la interesada el 11/01/2024, en contra del Organismo Administrador, concluyendo que la afección de la trabajadora con los diagnósticos de epicondilitis bilateral y Bursitis de codo derecho son de origen laboral, toda vez que es posible establecer una relación de causalidad, como lo exige la Ley N°16.744, entre el trabajo que desempeña como auxiliar de servicios y los diagnósticos señalados. %% Resumen:: **Razonamiento** :SUSESO determinó por resolución exenta que la afección de la trabajadora era de origen laboral. %% Que, el concepto de automarginación o marginación voluntaria, obedece a la exigencia hecha a los organismos administradores de poseer servicios médicos propios o por convenio adecuados para el otorgamiento de las prestaciones de la Ley. El artículo 71 letra e) del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social dispone: "Excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su organismo administrador, en las siguientes situaciones: casos de urgencias o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. Se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona, de no mediar atención médica inmediata. Una vez calificada la urgencia y efectuado el ingreso del accidentado, el centro asistencial deberá informar dicha situación a los organismos administradores, dejando constancia de ello.". Que, de los antecedentes tenidos a la vista, constaría que la Electromiografía cuyo reembolso solicita la interesada fue ordenada por su médico el 20/02/2024, y realizada el 14/03/2024, fechas ambas, que se encuentran dentro del período durante el cual la trabajadora afectada se encontraba atendiéndose en el extrasistema a causa del rechazo del organismo Administrador, que calificó como común la dolencia, originando el reclamo de la afectada ante esta Superintendencia en enero de 2024. En consecuencia, los gastos en que la interesado incurrió en forma particular en enero, febrero y marzo de 2024, no tendrían como causa la marginación voluntaria, sino que la resolución del Organismo Administrador, que la obligó a atenderse en el extrasistema. Luego, habiéndose calificado como laboral la afección mediante RESOLUCIÓN EXENTA de este Servicio procede que se le reembolsen los gastos en que incurrió para atender su afección profesional. ^5g7q3e %% Resumen:: Los examenes fueron ordenados poe el médico mientras se trabajadora se atendía extrasistema, a causa del rechazo por el OAL, que calificó como común la enfermedad. Esto originó el reclamo. Resumen:: Consecuentemente, deben reembolsarse los gastos en que la trabajadora incurrió entre la negativa del OAL y la Resolución SUSESO que determinó el origen laboral de la enfermedad. %% ### Teniendo Presente: En consecuencia, de acuerdo a lo antes expuesto, se acoge el reclamo interpuesto por la interesada, debiendo el Organismo Administrador otorgar la prestación referida. La Entidad deberá dar cumplimiento a lo instruido en esta Resolución dentro del plazo de 30 días establecido al efecto, por la Circular N°3531, de 03/09/2020 y el Compendio de Normas del Seguro de la Ley N°16.744, en su letra C, del Título V, del Libro IX, ambos de este Servicio. Contra la presente resolución podrá recurrirse de reposición ante esta Superintendencia, aportando nuevos antecedentes, dentro del plazo de cinco días hábiles administrativos, conforme a lo establecido en los artículos 59 y 25 de la Ley N° 19.880. ## [Link a dictamen en SUSESO](https://www.suseso.cl/612/w3-article-743764.html) --- %% 🏢 SUSESO se pronuncia por REEMBOLSOS entre la CALIFICACIÓN NEGATIVA de ENFERMEDAD PROFESIONAL y la RECALIFICACIÓN.    - Atenderse fuera del sistema entre el rechazo y recalificación laboral no es automarginación del sistema Ley 16.744 - Corresponde que el organismo administrador Ley 16.744 pague las prestaciones realizadas fuera del sistema en el tiempo intermedio entre el rechazo de enfermedad profesional y su recalificación.    Acá el dictamen y el resumen: https://fernandohalim.legal/Jurisprudencia/Administrativa/SUSESO/Dictamen+SUSESO+179968-2024+-+Recalificaci%C3%B3n%3B+Reembolsos%3B+automarginaci%C3%B3n %%